Tipgever: ‘Patiënt heeft recht op deel van geld dat ziekenhuizen aan zorgverzekeraars moeten terugbetalen’

woensdag 28 oktober 2015 Leestijd: 2 min.

Gebladderde muur en ziekenhuisgang_0 /

Stephanie Sint Nicolaas

Redacteur

stephanie.sintnicolaas@kro-ncrv.nl

woensdag 28 oktober 2015 Leestijd: 2 min.

Voor ons dossier Dokters in de Knel doen we onderzoek naar tandartsdeclaraties. Zorgverzekeraars halen geld dat door tandartsen is gedeclareerd terug als er foutief gedeclareerd is. Onze eerste tipgever, een tandarts die met zulke controles te maken krijgt, vraagt zich af: Als dat geld door de zorgverzekeraar wordt teruggehaald, geeft die het dan weer terug aan de patiënt, als de patiënt er zelf voor heeft betaald?

We duiken in het onderwerp, en zoeken uit hoe dit precies zit. Tijdens ons onderzoek rijst de vraag: Speelt dit alleen bij tandartsen, of is dit ook op andere plekken in de zorg aan de hand? Wat gebeurt er toch met het geld dat na declaratieonderzoek is teruggehaald door zorgverzekeraars? Om hier meer over te weten te komen, doen we een oproep. Een advocaat die veel zaken doet in de gezondheidszorg meldt zich bij ons. Zij vertelt ons dat dit ook in ziekenhuizen speelt. Vorig jaar werd er een grote controle gedaan naar onregelmatigheden in ziekenhuisdeclaraties. De tipgever vertelt ons dat er toen Kamervragen zijn gesteld aan minister Schippers over terugbetaling van een deel van dat geld aan de patiënt. De tipgever heeft de indruk dat er hierover nog steeds geen goede afspraken zijn. Daar willen we meer over weten en we doen opnieuw een oproep.

‘Dit speelt in ziekenhuizen ook’

We krijgen meteen een mail van een nieuwe tipgever. Hij werkt op de administratieve afdeling van een middelgroot ziekenhuis in Nederland. Wij weten zijn naam, maar kunnen die niet publiceren omdat hij bang is dat dit gevolgen zou kunnen hebben voor zijn baan. De tipgever vertelt ons over het geld dat zijn ziekenhuis jaarlijks moet terugbetalen aan zorgverzekeraars. Het zit als volgt: het ziekenhuis heeft afspraken met zorgverzekeraars over het geld dat zij maximaal mogen declareren, een zogeheten‘omzetplafond’. Declareert het ziekenhuis meer dan dat plafond, dan moet dat geld worden terugbetaald aan de zorgverzekeraar. Maar met dat geld is volgens onze tipgever iets opmerkelijks aan de hand. Hij vertelt ons: ‘Per jaar moeten wij flinke bedragen terugbetalen aan de zorgverzekeraars waar we contracten mee hebben. De afgelopen drie jaar ging het om 35 miljoen euro. Nu vragen mijn collega’s en ik ons het volgende af. Ziekenhuiszorg wordt via het eigen risico voor een deel door patiënten zelf betaald. Er is voor zover wij weten geen systeem om het ‘patiëntdeel’ van het bedrag dat door ziekenhuizen teveel (dus: bóven het omzetplafond) is gedeclareerd, terug te betalen. Dat is toch een systeemfout?'

Rekenvoorbeeld tipgever

De tipgever rekent het ons voor. Het ziekenhuis waarvoor hij werkt, had een omzetplafond met de zorgverzekeraars afgesproken van 132 miljoen euro. Meer mocht er dus niet worden gedeclareerd. Het ziekenhuis declareerde tóch meer, namelijk 150 miljoen euro. 18 miljoen euro moest dus terug van het ziekenhuis op de rekening van de zorgverzekeraars. Een deel van dat geld werd door patiënten betaald. Want voor de ziekenhuiszorg die wordt vergoed uit de basisverzekering, geldt een verplicht eigen risico van 375 euro. Kom je in het ziekenhuis terecht, dan betaalt je zorgverzekeraar de behandeling. Het eigen risico moet je vervolgens aan je zorgverlener betalen. Dat betekent dat een deel van de 18 miljoen euro via het eigen risico door de patiënt is betaald. Volgens de tipgever is er dus nog geen systematiek bedacht om dit geld dan ook terug te betalen aan patiënten. ‘Ik snap ook wel dat het voor een zorgverzekeraar ingewikkeld is. Maar ik vind het toch heel erg krom dat het zo gaat. Vandaar dat ik het aan wil kaarten.’ En, vult hij aan, het gaat wel om veel geld. Hij zegt dat het overschrijden van omzetplafonds veel vaker gebeurt dan alleen in het ziekenhuis waar hij werkt. Dat ziekenhuis vertegenwoordigt ongeveer 1 procent van de totale ziekenhuiszorg in Nederland.

Klopt het wat onze tipgever beweert en is hier sprake van een gat in het systeem? We roepen zorgverleners op om ons meer informatie te geven. Weet u hier meer over, tip dan de redactie.

Lees meer over

Gezondheid en zorg Dokters in de knel
Verkenning Research Opnames Uitzending

53 tips

ontvangen

Ervaringsdeskundigen

gezocht

Dit artikel is geschreven door:

Stephanie Sint Nicolaas Redacteur

Stephanie Sint Nicolaas voltooide na een bachelorstudie geschiedenis een master Journalistiek en Nieuwe Media. Ze werkte voor zowel radio (Radio 1) als voor verschillende journalistieke televisieprogramma's (Knevel en van den Brink, Rondom 10, Debat op 2, Altijd Wat). In haar vrije tijd fotografeert ze graag en net als in haar redactiewerk is het doel om bijzondere verhalen van mensen in beeld te brengen. Voor De Monitor deed ze research, en filmt en monteert ze nu video's voor social media.

Lees verder
@stephsint

Deel dit artikel

Meer artikelen in dit onderzoek

Toon meer

Meer weten?

Zorgverzekeraars controleren via een computersysteem het declaratiegedrag van alle zorgverleners, waaronder huisartsen. Als volgens dat systeem iemand ‘meer dan gemiddeld’ declareert, w...
Alles over dit onderzoek