Gezondheid en zorg / Dokters in de knel

Overzicht: Als jouw tandarts foutief declareert, krijg jij dan geld terug?

zondag 01 november 2015 Leestijd: 4 min.

Foto Teun Rooker /

Stephanie Sint Nicolaas

Redacteur

zondag 01 november 2015 Leestijd: 4 min.

Aanleiding van ons onderzoek

Als jouw tandarts foutief heeft gedeclareerd en de zorgverzekeraar corrigeert dit, hoe weet jij dan dat er controle is geweest en of je geld terug hoort te krijgen? Op deze vragen geven wij zondag antwoord in onze uitzending over foutieve declaraties. Ons onderzoek voor het dossier Dokters in de Knel begint met een tip van een tandarts over het toenemend aantal controles.

Deze tandarts meldt ons dat zorgverzekeraars steeds meer onderzoek doen naar de juistheid van door tandartsen ingediende declaraties. Het gaat bijvoorbeeld om behandelingen die niet hebben plaatsgevonden of om het gebruik van verkeerde declaratiecodes. Teveel declareren door tandartsen betekent een duurdere zorg en dus hogere premies voor de aanvullende tandartsverzekering. Daarom hebben de zorgverzekeraars de taak om zulke controles uit te voeren. ‘Maar het geld dat zorgverzekeraars terughalen bij tandartsen, wordt niet op de rekening van de patiënt teruggestort,’ legt de tandarts uit. We doen een oproep voor meer informatie hierover.

Uitsmeren over alle verzekerden: Is dat eerlijk?

Ondertussen nemen we contact op met Achmea, de zorgverzekeraar waar de tandarts die ons tipte, het over heeft. Als wij de vraag voorleggen of het inderdaad klopt dat de patiënt geen geld terugkrijgt, krijgen we van Achmea te horen dat ze het geld graag zouden terugbetalen aan individuele patiënten, maar dat dat erg ingewikkeld is. Het kost veel tijd. Daarom kiest Achmea ervoor om het bedrag dat naar patiënten terug zou moeten, mee te nemen in de premieberekening aan het einde van het jaar. Met andere woorden: Alle verzekerden profiteren ervan mee.

Is dat eerlijk? We leggen dat voor aan de Patiëntenfederatie NPCF. Zij snappen de redenering van Achmea, maar vinden wel dat als het om grote bedragen gaat, de individuele patiënt die ervoor heeft betaald, het geld terug zou moeten krijgen:

We gaan ook langs bij tandartsenorganisatie ANT. Die vindt dat het teveel betaalde geld 1 op 1 terug moet naar de patiënt.

Achmea komt met nieuwe verklaringen

We bellen opnieuw met Achmea. Dan krijgen we te horen dat het geld dat wordt teruggehaald, tóch voor een groot deel bij de patiënt terecht komt. We zijn verbaasd, want in de tussentijd hebben wij een tip gekregen van een tandarts die anoniem wil blijven. Hij kreeg een mail van Achmea waarin het volgende staat: ‘Achmea heeft onderzocht of het mogelijk is de teveel betaalde bedragen individueel te verrekenen. … Omdat dit onderzoek erg tijdrovend en kostbaar is, zal …. het geld dat wij terugvorderen … ten goede komen aan de totale premielast. Op deze manier profiteren al onze verzekerden van de scherpe controles.’

Daarna volgen er nog twee verschillende lezingen van Achmea over wat er met het geld gebeurt. Wij zijn het overzicht dan even kwijt: Krijgt de patiënt het geld nu wel of niet terug?

Nieuwe tipgever

Dan meldt zich een nieuwe tandarts. Tandarts Marc Rooker heeft een declaratiecontrole van Achmea gehad en moest geld terugbetalen. Hij wilde van Achmea weten of het geld terug gaat naar de patiënt. Rooker zegt dat tegen hem is gezegd dat het te ingewikkeld is voor Achmea om het geld terug te betalen. We leggen Rooker voor dat Achmea zegt: Het gaat hier niet om grote bedragen, maar eerder om een paar euro’s of een paar tientjes. Maar volgens Rooker is het niet goed voor het vertrouwen van patiënten in de zorg als het geld níet wordt terugbetaald:

Verbreding onderwerp: ‘Systeemfout'

Dan krijgen we een tip binnen van een advocaat. De advocaat, die verschillende zorgaanbieders als cliënt heeft, beweert het volgende: ‘Dit probleem is niet alleen bij tandartsen aan de orde, maar bij alle zorgaanbieders waar als gevolg van controles declaraties worden teruggevorderd.’ Is het inderdaad zo dat dit verschijnsel zich ook op andere plekken in de zorg voordoet? Naar aanleiding van onze oproep meldt zich een medewerker van een middelgroot Nederlands ziekenhuis. Hij vertelt ons dat ziekenhuizen omzetplafonds afspreken met zorgverzekeraars. Als een ziekenhuis meer declareert dan dat plafond, dan moet dat geld worden terugbetaald aan de zorgverzekeraar.

De tipgever zegt het volgende: ‘Per jaar moeten wij flinke bedragen terugbetalen aan de zorgverzekeraars waar we contracten mee hebben. De afgelopen drie jaar ging het om 35 miljoen euro. Nu vragen mijn collega’s en ik ons het volgende af. Ziekenhuiszorg wordt via het eigen risico voor een deel door patiënten zelf betaald. Er is voor zover wij weten geen systeem om het ‘patiëntdeel’ van het bedrag dat door ziekenhuizen teveel (dus: bóven het omzetplafond) is gedeclareerd, terug te betalen. Dat is toch een systeemfout?’ Deze tipgever heeft ons op een nieuw spoor gezet, dat we verder zullen onderzoeken.

Uitgebreide uitleg Achmea

Terug naar ons verhaal over de tandartsdeclaraties. We blijven in contact met Achmea, die voor ons duidelijk proberen te maken hoe het nu echt zit. Wij leggen hen de vragen voor die we hebben, met als belangrijkste vraag: Ziet de patiënt het geld dat via de aanvullende verzekering is betaald en foutief gedeclareerd is, nu wel of niet terug? Achmea komt met een uitgebreide verklaring waarin ze aangeven dat er scenario’s zijn waarin verkeerde declaraties worden gecorrigeerd ten gunste van de patiënt. Achmea laat ons in deze verklaring ook weten dat hun standpunt over het compenseren van individuele patiënten is veranderd:
'Dus bij nader inzien (..) gaan we die verzekerden waarbij sprake is van een verkeerd ingediende declaratie, en waarbij de terugvordering consequenties heeft voor de maximale vergoeding laten weten wat hun nieuwe ruimte is om eventueel eerder afgewezen declaraties alsnog vergoed te krijgen.'

Kijk voor meer zondag De Monitor om 22:35 uur NPO 2.

Verkenning Research Opnames Uitzending

53 tips

ontvangen

Ervaringsdeskundigen

gezocht

Dit artikel is geschreven door:

Stephanie Sint Nicolaas Redacteur

Stephanie Sint Nicolaas voltooide na een bachelorstudie geschiedenis een master Journalistiek en Nieuwe Media. Ze werkte voor zowel radio (Radio 1) als voor verschillende journalistieke televisieprogramma's (Knevel en van den Brink, Rondom 10, Debat op 2, Altijd Wat). In haar vrije tijd fotografeert ze graag en net als in haar redactiewerk is het doel om bijzondere verhalen van mensen in beeld te brengen. Voor De Monitor deed ze research, en filmt en monteert ze nu video's voor social media.

Lees verder
@stephsint

Deel dit artikel

Meer artikelen in dit onderzoek

Toon meer

Meer weten?

Zorgverzekeraars controleren via een computersysteem het declaratiegedrag van alle zorgverleners, waaronder huisartsen. Als volgens dat systeem iemand ‘meer dan gemiddeld’ declareert, w...
Alles over dit onderzoek