Gezondheid en zorg / Chronisch vermoeid

Hoe ga je als journalist om met een controversiële wetenschappelijke studie?

zondag 02 september 2018 Leestijd: 7 min.

De Pace-trial houdt de gemoederen al sinds 2011 bezig / redactie

Bastiaan Hetebrij

Verslaggever

zondag 02 september 2018 Leestijd: 7 min.

De behandelingen van patiënten is gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek. Maar wat nu als patiëntenverenigingen zeggen dat het onderzoek niet deugt? Deze vraag staat centraal in ons onderzoek Chronisch Vermoeid.

ME/CVS is een nare ziekte. Niet alleen vanwege het leed, maar vooral ook vanwege de onzekerheid. De oorzaak is onbekend, de diagnose is niet gemakkelijk, er zijn veel vooroordelen en adviezen over de behandeling zijn tegenstrijdig en gepolariseerd.

Volgens de Nederlandse richtlijn is de voorkeursbehandeling cognitieve gedragstherapie (CGT). Psychologen proberen met een mentale aanpak je lichamelijke klachten te verminderen of verdwijnen. Men claimt daar enige successen. Het alternatief bestaat uit het bestrijden van symptomen.

lees ook: Hoe vergaat het onze tipgever Benjamin: ‘Het gros van de tijd lig ik helaas in bed.’ zaterdag 01 september

Die cognitieve gedragstherapie kreeg enorme steun door het veruit grootste onderzoek naar die therapie: de Pace-trial uit 2011, uitgevoerd door een groep Britse psychologen, en gepubliceerd in het gerenommeerde, medische vakblad The Lancet. Die onderzoekers stelden vast dat deze therapie helpt. Niet voor iedereen, maar wel voor een deel van de mensen.

Maar die Pace-trial is sindsdien enorm bekritiseerd. Met name de Amerikaanse journalist Tuller schreef een invloedrijke analyse. Maar ook vakbladen als de Journal of Health Psychology publiceerden kritiek. Ik vat samen wat er zoal tegen de studie is ingebracht:

 Kritiek op Pace-trial

-De groep mensen die is onderzocht had mogelijk andere klachten zoals depressie of alleen vermoeidheid. Je mag geen conclusies trekken voor de echte me/cvs-patiënt.

-De patiënten moesten zelf aangeven hoe ze zich na afloop voelden. Dat is niet objectief meten en dus niet betrouwbaar.

-De patiënten wisten welke van de vier geteste therapieën ze volgden, dus hun gevoel en/of oordeel over de therapie kan meebepalen of het een succes was, in plaats van de therapie op zich. In wetenschappelijke termen: de studie was ongeblindeerd.

-Er zijn op een gegeven moment folders verspreid dat CGT goed voor je is, en dat beïnvloedt de uitslag.

-Niet alle scores waren positief voor CGT.

-De patiënten scoorden na behandeling niet verschillend op terugkeer naar werk of zorgconsumptie, en dat zijn toch ook belangrijke indicatoren.

-De onderzoekers hebben de maten waarmee de uitslagen worden gerangschikt halverwege veranderd.

-De data werden pas vrijgegeven nadat een rechter de onderzoekers daar toe dwong, en toen dat gebeurde bleef er van de oorspronkelijke scores niets meer over.

-Er zijn banden met verzekeraars.

 The Lancet

De onderzoekers hebben zelf de kritiek geprobeerd te weerleggen of de keuzes proberen te verklaren. Bijvoorbeeld: het veranderen van de maten hebben ze gedaan onder toezicht van een ethische commissie en voordat ze de uitslagen binnen hadden. Dat zou de uitslag dus niet beïnvloeden. Ook moet vermeld dat The Lancet, ondanks zeker drie verzoeken, het artikel niet heeft teruggetrokken.

Voor ons hier is de vraag: wat moet je als journalist met een onderzoek dat zo ter discussie staat? Dit is wat wij hebben gedaan.

Onafhankelijk

Wij hebben twee onafhankelijke wetenschappers gevraagd naar een oordeel. De eerste die we belden was Olaf Dekkers, hoogleraar klinische epidemiologie aan het LUMC Leiden. Hij heeft de studie gelezen en wat reacties die daar op gevolgd zijn. ‘Wat me verbaast, is dat het zo gepolariseerd is. De trial laat zien dat de therapie niet heel slecht is. Je kan het dus best in de spreekkamer bespreekbaar maken. Om dat nu meteen af te schieten? Elk geneeskundig veld is ingewikkeld. Het zou mooi zijn als alles honderd procent duidelijk en bewezen was, maar dat is nooit zo. Dan zeggen mensen: ‘Je kan geen richtlijn formuleren, want er is geen hard bewijs’. Er is mogelijk enig effect hier. Dat effect zal variëren, het zal zeker niet iedereen helpen. Hier hebben we veel mee te maken in de geneeskunde: niet geheel overtuigende data. En daar moeten we voor beleidsbeslissingen het helaas soms mee doen.’

Hieronder de vier hoofdpunten van Dekkers: 

Polarisatie

‘De discussie is geheel gepolariseerd; je bent voor of tegen de Pace-trial. En bij alle discussies lijkt het alsof uiteindelijk alleen met een ja of nee genoegen wordt genomen. Dat is vreemd in de wetenschap. Maar heel zelden levert een enkele studie het definitieve bewijs voor de werkzaamheid van een therapie; ik zou de Pace-studie veel meer zien als een stukje van een veel grotere puzzel, niet als (poging tot) een definitief antwoord.’

Belangen

‘De polarisatie is ten dele terug te voeren op verschillende belangen. We denken bij belangen meestal aan financiële belangen, zoals in dit geval mogelijke banden met verzekeraars. Maar intellectuele belangen zijn ook relevant. Wat geloof ik aangaande de oorzaak en werking van het Chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS), en hoe beïnvloedt dat mijn oordeel? Bij CVS spelen intellectuele aannames een cruciale rol: geloof ik dat CGT kan werken? Dat de onderzoekers die een trial naar het effect van CGT opzetten geloven dat CBT zou kunnen werken lijkt me logisch; dat is het geval bij de meeste trials. Hopelijk hebben de auteurs de aannames opzij kunnen zetten bij het interpreteren van de data. Een protocol (wat er bij de Pace-studie was [red.]) dient ook om de auteurs tegen vooringenomenheid te beschermen; maar dit onderstreept ook dat je voor aanpassen van een protocol ten tijde van de trial hele goede argumenten moet hebben.’

Wetenschap

‘Het leuke aan wetenschap is het open karakter. Iedereen mag het met een studie oneens zijn, en iedereen mag eigen data publiceren. Hier lijkt het recht op een mening soms onder vuur te liggen. Wat me verbaast in de discussie is dat het weinig lijkt te gaan over de vraag naar de ideale vervolgstudie. Wat hebben we van Pace geleerd? Wat is een belangrijke volgende studie? Welke therapieën kunnen en willen we vergelijken? Etcetera. De Pace-studie is toch niet het eindstation van wetenschappelijk onderzoek naar behandeleffecten bij CVS?’

Inherente zwakten

‘De Pace-trial kent zeker zwakten. De vraag is of die zo zwaar wegen dat we de trial helemaal opzij moeten zetten. Voor sommige zwakten geldt dat zeker niet. Dat niet alle eindpunten positief zijn voor CGT? Dat is geen eis voor werkzaamheid. Niemand claimt immers dat CGT een wondermiddel is, en heel veel geneesmiddelen zijn niet honderd procent positief op een scala van eindpunten. Als het klopt dat toen ongeveer zeventig procent van de deelnemers had meegedaan folders zijn verspreid met positieve verhalen over CGT van eerdere deelnemers dan zou zeker een analyse gewenst zijn beperkt tot die eerste zeventig procent patiënten om na te gaan of dat andere uitkomsten oplevert. Dat de studie ongeblindeerd is, is inherent aan de bestudeerde interventies. Dat kan natuurlijk altijd bias geven, maar in dit geval kan de bias in twee richtingen werken. Als er, toen de trial begon, al veel twijfel over effect CGT zou bestaan, dan zou het kunnen zijn dat deelnemers de effecten van CGT te negatief inschatten. Dus in deze discussie ben ik niet overtuigd dat het niet-blinderen het effect overschat.’

Twijfel bij ons

Ondertussen bleef ik maar stukken lezen die de studie compleet onderuit halen. We wisten op dat moment al dat die trial niet hét onderwerp van onze reportage zou worden. Maar de weging van die studie had misschien wel invloed op bijvoorbeeld bepaalde formuleringen, of hoe je posities van hoofdpersonen weegt. Om de boel nog een keer te controleren mailde ik mijn vragen over Pace ook aan Daniël Lakens, universitair docent Toegepaste Cognitieve Psychologie aan de Technische Universiteit Eindhoven.

 Lakens noemt het Pace-onderzoek dubieus en betekenisloos. ‘Het is een hele slechte studie, die volledig genegeerd moet worden.’ De Pace-trial, zo vindt hij, heeft ons niets aan kennis opgeleverd. Lakens geeft ook nog een analyse van mijn mail aan hem: ‘Ik krijg het gevoel van je mail dat jullie momenteel nog niet echt beseffen hoe problematisch de studie is, dat de kritiek overdreven is, en dat het wel meevalt. Ik denk dat de kritiek op sociale media overdreven is, maar dat de studie helaas genegeerd moet worden.’

Verschil van inzicht

Als journalist kan je als je zelf de kennis niet hebt, niets anders doen dan toetsen bij experts. Als die daar onderling anders naar kijken, kan je er nog drie benaderen, maar dat heb ik niet meer gedaan. Ik ging weer terug naar de kern van ons onderzoek. En die draait veel meer om de vraag of het maatschappelijke debat over de behandeling niet te gepolariseerd is geraakt en patiënten weghoudt bij één mogelijke therapie.

Dus ga je kijken naar wat er verder over die therapie te vinden is. Er zijn namelijk meer studies, er zijn meta-analyses van wetenschappelijke studies, er is het rapport van de Gezondheidsraad en ook nog het rapport van de richtlijnencommissie. Die nemen de Pace-trial mee, weten van de kritiek en trekken zelf een conclusie. Ik formuleer in alle bescheidenheid een korte samenvatting: er is enig bewijs dat cognitieve gedragstherapie werkt, maar de kwaliteit van dat bewijs is in de classificatie die de wetenschap hiervoor hanteert niet sterk. De Gezondheidsraad heeft er flink over gediscussieerd, maar concludeert ook: ‘De meerderheid van de commissie denkt dat een deel van hen [de patiënten, BH] baat kan hebben bij CGT.’

Sobere conclusies

Hoe zouden Lakens en Dekkers hier over denken? Lakens schrijft dat de grote meta-analyse laat zien dat CGT geen kwaad kan, en dat de therapie iets doet. Maar het is niet duidelijk waarom het iets doet, dat kan zelfs een placebo-effect zijn. ‘Dit soort sobere conclusies horen bij wetenschap – vooral als er (zoals hier) bijna geen goede grote studies zijn. Meer onderzoek nodig dus.’ Dekkers benadrukt dat elke studie onzekerheden kent. De Pace-trial ook. Het gaat voor een oordeel om context, andere studies, pathofysiologisch redeneren, etcetera. Een trial is daarnaast ook niet op zich goed of slecht. Daarin zal ook de vraag moeten worden meegewogen: hebben we beter?’

De lobby

De afgelopen weken las ik Merchants of Doubt, een boek over hoe lobbygroepen, wetenschappers en media tientallen jaren verwikkeld kunnen raken over vragen als welk wetenschappelijk onderzoek is nu wel of niet goed, wie is een betrouwbare bron, en heeft iemand niet opvattingen of belangen die alles wat ie doet kleuren. Als je je in de discussie rondom ME/CVS begeeft, gaat dat boek weer door je hoofd spelen.

Is er iemand onbetrouwbaar? Ben ik zelf onderdeel van een spel? Ben ik voorzichtig genoeg, of ben ik te voorzichtig en spaar ik de kool en de geit. En ook ik word inmiddels in een kamp geduwd, passages en woorden die ik onschuldig of neutraal vind, blijken op social media genoeg voor een kleine oprisping. Zo word je wel voorzichtig en dat is misschien maar goed ook.

lees ook: CVS-patiënte weer aan het werk na controversiële gedragstherapie donderdag 30 augustus

Uiteindelijk gaat het over mensen van vlees en bloed, patiënten en de vraag of die cognitieve gedragstherapie, los van de Pace-trial, kán helpen. Het antwoord is ja, wij hebben verschillende van hen gesproken. Maar lang niet iedereen is er mee geholpen. En waarom sommigen wel en anderen niet, weten we ook al niet. Nu maar hopen op meer duidelijkheid over deze therapie, en een ander biomedisch geneesmiddel of therapie die iedereen van deze ziekte verlost.

Aanstaande dinsdag om 21:25 uur op NPO2 de uitzending over chronische vermoeidheid

 

 

 

 

 

Verkenning Research Opnames Uitzending

Chronisch vermoeid

Verkenning

Deel jouw ervaring 19 andere artikelen in onderzoek
Uitzending is geweest op dinsdag 04 september 21:25u, NPO2

248 tips

ontvangen

Dit artikel is geschreven door:

Bastiaan Hetebrij Verslaggever

Bastiaan Hetebrij is politicoloog en studeerde in Amsterdam en New York. Hij liep stage bij de Duitse zender Phoenix in Berlijn en werkte als verslaggever bij AT5 en de politieke redactie van RTL-Nieuws. Hij probeert te werken volgens het journalistieke adagium: eerst de feiten, dan het werk, dan de mening en dat doet hij als verslaggever, regisseur en online. Zijn interessegebied is breed. Hij zoekt graag naar belangentegenstellingen, dieperliggende oorzaken en de al dan niet oprechte drijfveren van betrokkenen.

Lees verder
@bhetebrij

Deel dit artikel

Meer artikelen in dit onderzoek

Toon meer

Meer weten?

De Gezondheidsraad kwam onlangs met haar advies over de vermoeidheidsziekte ME/CVS. Het werd door patiënten met open armen ontvangen: eindelijk werd de aandoening als ziekte erkend, ‘een...
Alles over dit onderzoek